АНКЕТА

участника конкурса по отбору кандидатов в члены Молодежного Парламента Алтайского края

 

 

 

Место

для фотографии

 

Сведения об участнике

1.

Фамилия, имя, отчество

 

 

2.

Число, месяц, год и место рождения

(населенный пункт, город, район, область, край, республика, государство)

 

3.

Гражданство (если изменяли, то когда и по какой причине)

 

4.

Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)

 

 

5.

Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания с указанием индекса)

 

 

6.

Телефон (с указанием кода)

 

 

7.

Мобильный телефон

 

 

8.

Е-mail

 

 

9.

Место учебы (наименование учебного заведения, класс, курс, группа, факультет), место нахождения учебного заведения

 

10.

Образование (когда и какие учебные заведения окончили)

 

11.

Направление подготовки или специальность по диплому

 

12.

Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) 

 

13.

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)

 

 

14.

Место работы, службы, должность

 

 

15.

Семейное положение

 

 

16.

Какими иностранными языками владеете, и в какой степени (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

 

17.

Стаж пребывания участника в молодежной консультативно - совещательной структуре

 

18.

Статус участника в молодежной консультативно-совещательной структуре

 

19.

Кем выдвигаетесь в члены Молодежного Парламента

 

20.

Принадлежность к молодежной организации

 

21.

Принадлежность к политической партии

 

22.

Являлся ли членом органов молодежного самоуправления (указать каких)

 

23.

Являетесь ли государственным или муниципальным служащим

 

24.

Название конкурсного проекта

 

 

Дополнительная информация

25.

Выполняемая общественная работа

 

 

26.

Сфера интересов и увлечений

 

 

27.

Достижения в науке, спорте, искусстве

 

 

28.

* Рекомендации кандидата в члены Молодежного Парламента

 

29.

* Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

 

       

 

«___»___________________ 2008 г.                                             Подпись _______________

 

Подпись кандидата подтверждает его согласие на размещение сведений о нем.

 

* Данные строки для заполнения не обязательны.